Encéphalopathie postérieure réversible

Le syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES) se manifeste généralement de façon brutale. La plupart des personnes atteintes de PRES présentent des céphalées et des crises d'épilepsie ; beaucoup souffrent également de troubles visuels, de confusion, de somnolence, d'une faiblesse d'un bras et/ou d'une jambe d'un côté du corps (hémiplégie), de troubles de l'élocution ou, plus rarement, d'autres symptômes neurologiques. Certaines personnes atteintes de PRES peuvent tomber dans le coma^[1]. Les troubles visuels associés au PRES peuvent inclure une hémianopsie (incapacité à voir une partie, gauche ou droite, du champ visuel), une vision floue, une absence de conscience visuelle d'un côté, des hallucinations visuelles et une cécité corticale^[2].

Des crises d'épilepsie surviennent dans environ deux tiers des cas, et constituent le symptôme initial dans près de 50 % des cas^[1],[2],[3]. Chez l'enfant, des crises d'épilepsie peuvent être observées dans jusqu'à 90 % des cas de PRES^[2]. Ces crises peuvent être focales ou généralisées^[3],[4]. Environ 18 % des personnes présentant des crises d'épilepsie développent un état de mal épileptique, caractérisé par des crises non contrôlables par des mesures simples^[1].

Les facteurs pouvant contribuer au développement du PRES sont : l'immunosuppression (notamment après une transplantation d’organe, par exemple avec l'utilisation du tacrolimus), une infection grave et/ou une septicémie, la chimiothérapie, une maladie auto-immune et la prééclampsie. L’hypertension artérielle est souvent présente. De même, la majorité des personnes atteintes de PRES présentent une insuffisance rénale^[2],[3] et 21 % d’entre elles sont sous hémodialyse régulière^[4]. Dans les cas de PRES médicamenteux, un délai de plusieurs semaines à plusieurs mois peut s’écouler entre le début du traitement et l’apparition du PRES^[2],[3]. Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle osseuse), le risque de PRES est d’environ 8 %, tandis qu’il est plus faible (0,4 à 6 %) après une greffe d’organe solide^[3].

Les affections auto-immunes suivantes ont été associées au PRES : un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), une cholangite sclérosante primitive (CSP), la polyarthrite rhumatoïde (PR), un syndrome de Sjögren, une périartérite noueuse (PAN), la sclérose systémique, un lupus érythémateux systémique (LES), une granulomatose avec polyangéite (GPA), la maladie de Crohn, une neuromyélite optique (NMO)^[2], ainsi que le syndrome hémolytique et urémique (SHU)^[4]. D’autres associations ont également été rapportées, notamment la prise de certains médicaments, les transfusions sanguines, une hypercalcémie, une hypomagnésémie, l'angiopathie cérébrale post-partum et la consommation de drogues (cocaïne et amphétamines)^[4].

Il a été suggéré que le PRES est identique ou étroitement lié à l'encéphalopathie hypertensive, la présence de symptômes neurologiques chez les personnes présentant une urgence hypertensive^[5].

Le mécanisme précis du PRES reste mal compris, mais il est considéré comme lié à un problème au niveau des vaisseaux sanguins cérébraux. Plusieurs théories expliquent pourquoi ces vaisseaux deviennent anormalement perméables et entraînent un œdème du tissu cérébral environnant. La théorie vasogénique postule qu'une pression artérielle élevée dépasse la capacité normale des vaisseaux sanguins cérébraux à maintenir un débit sanguin cérébral normal. Cette pression excessive endommage la couche endothéliale et la barrière hémato-encéphalique, provoquant un œdème. La prédilection pour les régions postérieures du cerveau pourrait s'expliquer par la densité réduite de l'innervation sympathique dans la circulation postérieure par rapport à la circulation antérieure (donc une capacité d'adaptation moindre aux fluctuations ou aux élévations de la pression artérielle)^[3]. La théorie vasogénique semble expliquer près de 50 % des cas de PRES survenus en présence d'une hypertension artérielle sévère^[2]. Elle est également appelée théorie de la « percée »^[4] ou théorie de l'hyperperfusion^[3]. Cette théorie n’explique pas l’œdème dans de nombreux autres cas où la pression artérielle est normale, voire basse ; en fait, l’œdème tend à être plus sévère chez les personnes dont la pression artérielle n’est pas anormalement élevée^{[4] ,[5]}.

Dans le PRES secondaire à d'autres causes, les lésions vasculaires sont attribuées à d'autres mécanismes. La théorie « cytotoxique » suggère que l'œdème est déclenché par une lésion cellulaire directe causée par des toxines (généralement des médicaments). La théorie « immunogène » suggère un rôle du système immunitaire (en particulier des lymphocytes T)^[2],[5]. Certains considèrent les théories cytotoxique et immunogène comme une seule et même théorie « toxique »^[4]. Il semble que les cytokines jouent un rôle dans le dysfonctionnement endothélial^[3],[4].

Enfin, selon la théorie de la « neuropeptide/vasoconstriction cérébrale », certaines substances spécifiques (endothéline 1, thromboxane A2) déclenchent un spasme des vaisseaux sanguins, entraînant des lésions de la paroi vasculaire et un œdème. Cette hypothèse est étayée par la fréquence des spasmes diffus des vaisseaux sanguins (vasoconstriction) observés chez de nombreuses personnes atteintes de PRES^[2], ainsi que par la mise en évidence d'une diminution de la perfusion^[5], bien que le spasme puisse également être une conséquence des lésions vasculaires plutôt que leur cause^[4]. C'est pourquoi certains intègrent le vasospasme à la théorie « toxique »^[3]. Il est probable que ces différents mécanismes contribuent tous au développement du PRES^[2],[5].

Il n'existe pas de critères diagnostiques formels pour le PRES, mais il a été proposé de poser le diagnostic en présence de symptômes neurologiques aigus (crise d'épilepsie, altération de l'état mental, céphalées, troubles visuels) associés à un ou plusieurs facteurs de risque connus, à un aspect typique (ou normal) à l'imagerie cérébrale, et en l'absence d'autre diagnostic différentiel^[2],[5],[6]. Certains estiment que la réversibilité des anomalies doit être démontrée^[4],[5]. Une ponction lombaire peut révéler une augmentation du taux de protéines, mais pas de leucocytes^[2],[3],[4]. Un scanner cérébral peut être réalisé en première intention ; il peut mettre en évidence des zones de faible densité de la substance blanche dans les lobes postérieurs^[4].

Le diagnostic repose généralement sur l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale. Les signes les plus caractéristiques du syndrome de PRES sont des hypersignaux symétriques en pondération T2 au niveau des lobes pariétaux et occipitaux ; ce profil est présent dans plus de la moitié des cas^[2],[3]. Les séquences FLAIR permettent une meilleure visualisation de ces anomalies^[4]. D'autres profils rares et spécifiques ont été décrits : un profil de zone frontière du sillon frontal supérieur (SFS), un profil de zone frontière impliquant l'ensemble de l'hémisphère (holohémisphérique) et un profil central avec œdème vasogénique de la substance blanche profonde, des noyaux gris centraux, des thalamus, du tronc cérébral et du pont^[2],[3]. Ces profils distincts ne sont généralement pas corrélés à la nature des symptômes ni à leur gravité, bien qu'un œdème important puisse suggérer un pronostic plus défavorable^[2]. Si l'aspect clinique n'est pas typique, d'autres causes des symptômes et des anomalies d'imagerie doivent être envisagées avant de poser un diagnostic définitif de PRES^[4]. Dans de nombreux cas, on observe une vasoconstriction (en cas d'angiographie), suggérant un possible chevauchement avec le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR). L' IRM de diffusion peut être utilisée pour identifier les zones d'œdème cytotoxique dues à une hypoperfusion (ischémie), mais sa pertinence pronostique reste incertaine^[2],[4]. Un coefficient de diffusion apparent anormal est observé dans environ 20 % des cas^[4].

Dans 10 à 25 % des cas de PRES, on observe des signes d’hémorragie à l’imagerie cérébrale. Différents types d’hémorragie peuvent survenir : hémorragie intraparenchymateuse (hémorragie dans le tissu cérébral lui-même), hémorragie sous-arachnoïdienne sulcale et microhémorragies^[2].

Il n'existe pas de traitement spécifique pour le PRES, hormis la suppression ou le traitement de toute cause sous-jacente. Par exemple, il peut être nécessaire d'interrompre un traitement immunosuppresseur^[2],[5]. 40 % des personnes atteintes de PRES présentent un état suffisamment grave pour nécessiter une admission en soins intensifs afin d'être étroitement surveillées et traitées pour les complications^[3]. Les patients atteints de PRES avec crises d'épilepsie sont traités par les antiépileptiques classiques utilisés dans d'autres troubles convulsifs, car il n'existe pas de médicaments spécifiques au PRES avec crises d'épilepsie^[1],[2]. Cependant, chez les patientes atteintes de PRES secondaire à une prééclampsie ou à une éclampsie, le sulfate de magnésium intraveineux est le traitement de choix pour les crises d'épilepsie et l'hypertension^[1].

Il n'existe pas d'objectifs tensionnels universellement acceptés chez les patients atteints de PRES et d'hypertension. Cependant, en cas d'urgence hypertensive, la pression artérielle peut être abaissée rapidement, mais pas de moins de 25 % dans la première heure, l'objectif étant une normalisation tensionnelle sous 24 à 48 heures^[1]. Il n'existe pas d'antihypertenseurs spécifiquement indiqués dans le PRES associé à l'hypertension, mais les antihypertenseurs couramment utilisés comprennent la nicardipine, la clévidipine ou le labétalol, administrés par voie intraveineuse. Ces médicaments agissent rapidement, leur posologie est facilement ajustable et ils peuvent être administrés en perfusion continue sous surveillance étroite^[1]. Parmi les antihypertenseurs disponibles, les dérivés nitrés doivent être évités car ils risquent d'aggraver le PRES, même en abaissant la pression artérielle^[2].

Sous un traitement adéquat, 70 à 90 % des personnes atteintes de PRES guérissent complètement en quelques heures ou quelques jours. 8 à 17 % des personnes atteintes de PRES décèdent^[2], bien que ce décès ne soit pas toujours une conséquence directe du PRES^[5]. Chez les personnes présentant des symptômes résiduels après un PRES, ceux-ci sont principalement attribuables à une hémorragie^[2],[4]. La persistance d'anomalies à l'IRM est associée à un pronostic plus défavorable^[4]. La présence d'une hémorragie cérébrale et d'un œdème cytotoxique (œdème cérébral avec lésions cérébrales concomitantes) est également associée à un mauvais pronostic^[1]. Si le PRES est causé par une prééclampsie ou une éclampsie, le pronostic est meilleur que pour les PRES d'autres origines^[1],[2].

Les facteurs prédictifs d'un pronostic plus défavorable sont l'âge du ou de la patiente, le taux de protéine C-réactive dans le sang (marqueur de l'inflammation), une altération de l'état mental au moment du diagnostic et des anomalies des marqueurs de la coagulation^[2]. Les personnes diabétiques peuvent présenter un pronostic plus sombre, et des anomalies du corps calleux à l'IRM ont été associées à un pronostic plus défavorable^[5]. Certains tracés à l'électroencéphalographie (EEG) sont également associés à un pronostic plus défavorable^[2].

Après un épisode de PRES, même associé à une activité épileptique, seule une faible proportion de personnes reste exposée à un risque de crises d'épilepsie récurrentes et la majorité peut finalement interrompre son traitement antiépileptique^[3]. Environ 3 % des personnes atteintes de PRES développeront des crises d'épilepsie récurrentes tardives, et 1 % développeront une épilepsie chronique^[1].

L'incidence (nombre de cas par an) du PRES est inconnue, mais le recours croissant à l'IRM a permis une meilleure identification^[2],[4],[5]. L'incidence du PRES dans certains sous-groupes a été estimée à environ 0,8 % chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, à 0,7 % chez ceux atteints de LED et à 0,5 % chez les patients ayant subi une transplantation d'organe solide^[1]. Dans certaines études de cohorte rétrospectives monocentriques, l'incidence du PRES à l'imagerie cérébrale chez les patientes atteintes d'éclampsie variait entre 75 et 98 %, tandis qu'elle était beaucoup plus faible chez celles atteintes de prééclampsie^[7],[8]. Un âge plus jeune lors de la grossesse (âge médian de 23 ans dans une étude), la présence d'éclampsie et la primiparité (première grossesse) sont tous associés à un risque accru de PRES chez les femmes enceintes^[7].