ゲーデルの分類

1846年後半に全身麻酔が初めて広く行われるようになって以降、麻酔深度の評価が問題となっていた。麻酔の深さを決定するために、麻酔科医は患者の一連の理学所見を頼りにした。1847年にジョン・スノウ（1813-1858）^[1]とフランシス・プロムリー（Francis Plomley）^[2]が全身麻酔のさまざまな段階を説明しようと試みたが、一般に受け入れられた詳細なシステムを記述したのは1937年のゲーデルである^[3][4][5]。

この分類は、当時、通常モルヒネとアトロピンで前投薬が行われた患者に、唯一の揮発性麻酔薬であるジエチルエーテル（一般に単に「エーテル」と呼ばれる）を使用するために考案された。当時、静脈麻酔薬はまだ一般的に使用されておらず、全身麻酔の際に神経筋遮断薬（サクシニルコリンやツボクラリンなど）はまったく使用されていなかった。神経筋遮断薬の登場は、深い麻酔をかけずに一時的な運動麻痺（手術に望まれる状態）をもたらすことができるため、全身麻酔の概念を変えた。ゲーデルの分類の徴候のほとんどは筋肉運動（呼吸筋を含む）に依存しており、このような薬剤が使用されると、麻痺した患者の従来の臨床徴候は検出できなくなった^[6]。

日本では、1967年の時点で以下のように専門書に述べられている^[7]。

かようにGuedelの表の主要部分を占めた目のサインが、使用薬剤によって麻酔深度と並行しなくなる一方、呼吸や血圧さえも必要に応じて人為的にコントロールする今日、麻酔深度の判定は、昔Guedelがいったように容易ではなくなってきた。したがって今日ではGuedelの麻酔深度分類は次第に使用されなくなり、麻酔深度の呼び方も、stage of excitementであるとか、surgical stage、stage of overdosisなどの大ざっぱな使い方をするようになってきた。

—森岡亨、伊佐二久、臨床麻酔トピックス、1967年

1982年以降、米国ではエーテルは使用されていない^[8]。エーテルには爆発性、不快な刺激臭、覚醒遅延などの欠点があった^[9]。

現在では、エーテルによる麻酔は廃れるとともに、神経筋遮断薬を含めて静脈麻酔薬による麻酔導入が行われ、ゲーデルの分類はBISモニターなどの麻酔深度モニターに取って代わられている^[10]が、BISモニターの使用については依然として議論の余地があり、必ずしも術中覚醒を予防はできない^[11]。日本においては、2024年時点、保険診療の診療報酬点数表において、歯科の吸入鎮静法に、ゲーデルの分類による麻酔深度判定が残っている^[12]。発展途上国では用いられていたため、 再評価の意義はあるとして、ゲーデルの分類はBISモニターの数値と相関することが、2004年に確認されている^[10]。

ゲーデルはエーテル麻酔における各段階および徴候を以下のように記述した^[13]。

I期（無痛期）：全身麻酔の導入開始から意識消失までの期間。意識はあり、皮膚は潮紅し、反射は麻酔薬による影響を受けていない。

Ⅱ期（興奮期）：意識消失から自動呼吸automatic breathingの開始まで。睫毛反射は消失するが、その他の反射すなわち、咳、嘔吐などがある。呼吸が不規則になり、息こらえを伴うこともある。この段階で手術を行うと、交感神経系の緊張がおこって心室細動が起こり、麻酔死の多くがこの時期に起こるとされた。

Ⅲ期（外科的麻酔期）：自動呼吸の開始から呼吸麻痺まで。以下の4つの相（plane）に分けられる。

• 第Ⅰ相-自動呼吸の開始から眼球運動の停止まで。眼瞼反射は消失し、嚥下反射も消失する。眼球はゆっくりと左右に動く。結膜反射はこの相が進むと消失する。呼吸は十分に強く、規則正ししく、胸式呼吸と腹式呼吸が同程度。
• 第Ⅱ相 - 眼球運動が停止する。喉頭反射（咳嗽反射）は消失する。角膜反射と腹膜反射はこの相の後半で消失する。筋は中等度に弛緩し、 呼吸の振幅は小さくなる。
• 第Ⅲ相-肋間筋麻痺の開始からその完了まで。肋間筋麻痺は進行し、代償的に横隔膜呼吸が増強する。瞳孔は散大し、対光反射は僅かにしか認められない。筋弛緩は著しい。
• 第Ⅳ相-完全な肋間麻痺となり、呼吸は完全な腹式呼吸となる。呼吸数は増えるが、弱い呼吸となり分時換気量は著減する。やがて、呼吸停止となる。瞳孔は散大し、血圧は急速に低下していく。この段階で手術を行うことは危険とされた。

Ⅳ期：呼吸停止から心停止まで。麻酔薬の過剰投与による延髄の麻痺で、呼吸停止と血管運動虚脱を伴う。大きく散瞳し、筋肉は弛緩する。

第III期Ⅳ相の徴候が現れた場合、あらゆる手段を講じて麻酔を浅くするようにすべきとされた^{[13][注釈 1]}。

1954年、ジョセフ・F・アルトゥシオ（Joseph F. Artusio）は、ゲーデルの分類における第1段階をさらに3つの相に分けた^[14]。

• 第1相: 患者は健忘にも鎮痛にも至らない。
• 第2相 患者は完全な健忘に陥るが、鎮痛は不完全。
• 第3相 患者は完全な鎮痛・健忘状態となる。