乳酸アシドーシス

乳酸アシドーシスは、Woods & Cohen(1976)により A型とB型に大別され B型は更に3つに分類される^[1][2][3]。

A型

臨床的な組織低酸素・循環不全を伴う

B型

その原因により更に

• B1：基礎疾患（A型を引き起こす事もある）
• B2：薬物・中毒
• B3：先天性代謝異常 に分けられる。

また、稀な病型としてD-乳酸アシドーシス（D-乳酸脳症）がある^[4]。

乳酸アシドーシスは、重症の心疾患や肺疾患、敗血症を伴う重症感染症、他の原因による全身性炎症反応症候群、重度の身体的外傷、重度の血液量減少（英語版）等に伴いよく見られる症状である^[5]。ヒトの症状としては、典型的な代謝性アシドーシスの症状（吐き気、嘔吐、全身の筋力低下、呼吸困難、深い呼吸）が全て含まれる^[6]。

乳酸アシドーシスの原因には、以下の様なものがある^[要出典]。

• 遺伝的疾患
  • ビオチニダーゼ欠損症（英語版）、複合カルボキシラーゼ欠損症（英語版）、ビオチンの非遺伝的欠乏症
  • ミトコンドリア糖尿病（英語版）
  • フルクトース-1,6-ビスホスファターゼ欠損症（英語版）
  • グルコース-6-ホスファターゼ欠損症（英語版）（糖原病Ⅰ型）
  • GRACILE症候群（英語版）
  • MELAS
  • ピルビン酸デヒドロゲナーゼ欠損症（英語版）
  • ピルビン酸カルボキシラーゼ欠損症（英語版）
  • リー症候群（英語版）^[7]
• 薬剤
  • リネゾリド^[8]
  • パラセタモール中毒^[9]
  • メトホルミン：このリスクは低い（10例/10万患者年以下）が、メトホルミンの血漿中濃度が上昇し、乳酸クリアランスが損なわれている特定の状況では、メトホルミン誘発性乳酸アシドーシス（MALA）のリスクは高くなる^[10][11]。旧来の関連薬で現在は販売中止となっているフェンホルミンは、乳酸アシドーシスのリスクが非常に高い。
  • イソニアジド毒性
  • プロポフォール
  • アドレナリン^[12]
  • プロピレングリコール （D-乳酸アシドーシス）
  • ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬
  • ドルテグラビル・アバカビル・ラミブジン（英語版）^[13]
  • エムトリシタビン・テノホビル（英語版）^[14]
  • シアン化カリウム（シアン化物中毒）
  • フィアルリジン^[15]

• その他
  • チアミン（ビタミンB1）欠乏症（特に高カロリー輸液中）^[16]
  • 組織細胞への酸素供給障害（例：血流障害（低灌流）によるもの）
  • 出血
  • 多発性筋炎
  • エタノール中毒
  • 敗血症（播種性血管内凝固症候群）^[3]
  • ショック
  • 進行性肝疾患
  • 糖尿病性ケトアシドーシス
  • 過度な運動（過剰練習）
  • 局所的な低灌流（例：腸虚血、著しい蜂巣炎等）
  • 非ホジキンリンパ腫、バーキットリンパ腫などの悪性腫瘍^[3]
  • 褐色細胞腫^[5]
  • 腫瘍崩壊症候群^[17]
  • 短腸症候群における腸内細菌叢のD-乳酸産生に起因するD-乳酸アシドーシス

グルコースの代謝は解糖から始まり、10段階の酵素反応を経てピルビン酸に分解される。ピルビン酸のかなりの割合が乳酸に変換される（通常10：1）。ヒトの代謝では、24時間毎に約20 mmol/kgの乳酸が生成される。これは、主にピルビン酸を乳酸に変換する乳酸脱水素酵素（LDH）の“A”アイソフォーム（LDHA）を多く持つ組織（特に筋肉）で主に起こる。乳酸は血流によって他の組織に運ばれ、そこでLDHの“B”アイソフォーム（LDHB）によって、ATPを犠牲にしてピルビン酸に戻される。まず、肝臓（および腎臓と他の幾つかの組織）で糖新生が行われ、ピルビン酸がグルコースに変換される。これはコリ回路と呼ばれる。さらに、他の組織に移動した乳酸はクエン酸回路に入り、最終的には酸化的リン酸化が行われ、ATPが生成される^[5]。

乳酸の上昇は、産生が増加した結果であるか、代謝が低下した結果であるかのいずれかである。代謝に関しては主に肝臓で行われる為(70%)、肝疾患の場合乳酸値が上昇する可能性がある事を説明できる^[5]。

A型乳酸アシドーシスでは、乳酸産生は好気性代謝の為の酸素不足が原因である。グルコース代謝のうち酸素を必要とする部分（クエン酸回路および酸化的リン酸化）に利用できる酸素がなければ、過剰なピルビン酸は乳酸に変換される。B型乳酸アシドーシスでは、解糖の活性と残りのグルコース代謝の間にミスマッチがある為、乳酸が蓄積される。例としては、交感神経系が非常に活発な状況（例：重症喘息）等が挙げられる^[5]。急性疾患における乳酸の上昇が組織の低酸素に起因するかどうかについては議論がある。この理論的な考え方に対する経験的な裏付けは限られている^[18]。

乳酸アシドーシスなどの酸塩基平衡異常は、まず動脈血による血液ガス分析で評価されるのが一般的である。静脈血の検査は、事実上互換性があるため、別の方法として利用する事も出来る^[5]。通常、乳酸濃度は以下に示す範囲にある^[19]。

乳酸アシドーシスは、古典的には乳酸の上昇とともにpHが7.35未満、重炭酸が20mmol/L未満と定義されているが、乳酸アシドーシスはこれら二つのパラメータに影響を与える他の酸塩基異常と共に存在する場合もあり、これは必須ではない^[5]。

急性疾患で乳酸値が上昇した場合、酸素供給と血流をサポートする事が初期の重要なステップとなる^[5]。昇圧薬（血圧を上げる薬）の中には、乳酸値が高いと効き難くなるものがあり、β₂アドレナリン受容体（英語版）を刺激する薬剤の中には、更に乳酸値を上昇させるものがある^[5]。

乳酸を体外に直接排出すること（例えば、血液濾過や透析）は困難であり、有効性を示す証拠は限られている。乳酸の産生に追い付けない可能性がある^[5]。

pHを改善する為に炭酸水素ナトリウム溶液を使用するレジメンを支持する証拠は限られている（炭酸ガス発生量の増加に関連し、カルシウム濃度を低下させる可能性がある）^[5][20]。

遺伝性ミトコンドリア障害（B3型）による乳酸アシドーシスは、ケトン食および場合によってはジクロロ酢酸（DCA）で治療できるが^[21]、末梢神経障害を合併する可能性があり、根拠が弱い^[22]。

乳酸の軽度かつ一過性の上昇は死亡率にあまり影響を及ぼさないが、持続的かつ重度の乳酸上昇は高い死亡率となる^[5]。悪性腫瘍では死亡率が上昇する^[3]。

メトホルミン服用者の乳酸アシドーシスの死亡率は以前は50%と報告されていたが、最近の報告では25%に近いとされている^[23]。