膵癌

転移

膵癌は肝臓、肺、骨によく転移する^[4]。また、骨転移の頻度は1 - 3%である^[4]。

糖尿病との関係

日本人においては、糖尿病と膵癌のリスク増加は関連がある。糖尿病と癌罹患に共通する危険因子（加齢、肥満、不適切な食事、運動不足）により関連している可能性がある。糖尿病により膵癌リスクが高まる機序としては、高インスリン血症、高血糖、炎症などが考えられる^[17]。

膵癌における糖尿病の有病率は68%。糖尿病とがんに関する委員会による日本における8つのコホート研究を用いた大規模なプール解析では、糖尿病でない者に対する糖尿病患者の膵癌の発症率は1.8倍である。また、新規に発症した糖尿病を合併した膵癌は、膵頭十二指腸切除の後、57%で糖尿病が消失したことが報告されている^[18][19]。

血液検査

• 腫瘍マーカー：以下の値が高値を示すことで指標として用いられる。
  • CA 19-9
  • DUPAN-2
  • SPAN-1
  • エラスターゼ 1
  • NCC-ST-439
  • SLX
  • miRNA^[23]
  • SーVTH74

画像検査

以下の画像検査を行うことで評価を行う。

超音波検査

一般に検診にて用いられる。典型的な膵管癌は境界不明瞭で不整形の低エコー域として描出される。膵頭部の癌では主膵管や胆管の拡張も認められる。

CT

非造影検査では臨床的に有用な情報が乏しいため、一般にダイナミック造影を行う。膵癌は血流に乏しいことが多いため、造影早期（動脈相）には膵実質よりも造影不良域として描出される。造影後期（平衡相）では膵実質と同程度の造影効果を示すため不明瞭となる。一方、膵内分泌腫瘍は血流に富むため造影早期から強く増強される。また、周囲への浸潤像やリンパ節転移、遠隔転移の評価も行える。

MRI

胆管・膵管を描出するMRCP画像では膵管の不整や狭窄、途絶を評価できる。造影MRIでも造影CTと同様の評価が可能である。

FDG-PET

癌に一致して異常集積が見られるが、炎症との鑑別はしばしば困難である。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography、略称：ERCP）

特殊な内視鏡で胆管と膵管を直接造影する方法である。膵管癌では膵管の不規則な狭窄や途絶が見られ細胞診が施行できる。合併症として膵炎を起こすことがある。

超音波内視鏡（Endoscopic ultrasonography、略称：EUS）

先端に超音波探触子がついた内視鏡を使用し、胃内や十二指腸内から観察する超音波検査。腫瘍の穿刺細胞診も行える。

検診

厚生労働省が定めるがん検診において膵癌については、指針として定められている検診はない^[24]。そのため、腹痛や食欲不振などの何らかの症状、膵臓がんの危険因子となる疾患（糖尿病や慢性膵炎など）や、血液検査、超音波（エコー）検査の結果などから膵癌の疑いがある場合はについて、造影CT検査、造影MRI検査、超音波内視鏡検査（EUS）のいずれかを受けることを推奨している（膵癌診療ガイドライン2025）。

外科手術

腫瘍を含めての膵切除術が行われる。最も侵襲が大きい手術の一つでもあるため、適応は患者の年齢や全身状態を考慮して検討される。高難度手術であるので、高度専門医療機関やハイボリュームセンター（手術件数の多い病院）での手術が望まれる。

• 膵頭部癌・膵鉤部癌：膵頭十二指腸切除術（PD）
• 膵体部癌・膵尾部癌：膵体尾部切除術

膵全摘術は予後・QOLを考慮すると施行に躊躇されるが、近年、各種インスリン製剤や高力価の膵消化酵素剤の開発により、膵全摘術後は一定のQOL保持が可能となってきた。根治切除のために膵全摘術を要する患者が存在することもあり、膵癌診療ガイドライン2025では、膵癌に対する治療切除のための膵全摘術を行うことを提案している。

膵癌に対する予防的拡大リンパ節・神経叢郭清は、手術侵襲が大きい上に生存率に改善がないため、行わないことを推奨されている（膵癌診療ガイドライン2025）。

ほか、不可逆電気穿孔法（IRE、通称:ナノナイフ）があり、こちらの場合、開腹と穿刺の2通りが考えられ、後者の場合侵襲度が低い。血管に浸潤した、切除不能膵癌も治療できることが特徴。

化学療法

膵癌診療ガイドライン2025の記載をもとに下記にまとめた。

切除可能（R）での術前化学療法としては、ゲムシタビン塩酸塩（GEM）+S-1併用療法を行うことが提案されている。

外科的切除後に行われる化学療法（術後補助療法）としては以下がある。

• GEM（ゲムシタビン）単独療法：CONKO-001試験で対照群のプラセボとの比較で優れていた^[31]。
• S-1単独療法：日本での標準治療。JASPAC-01試験で対照群のGEM単独療法との比較で優れていた^[32]。
• GEM+カペシタビン併用療法：ESPAC-4試験でGEM単独療法と比較して有意に無病生存期間を延長した^[33]。（日本未承認）
• modified FOLFIRINOX療法：対照群のGEM単独療法と比較して有意に無病生存期間を延長した^[34]。（日本未承認）

なお、米国NCCNガイドライン2026ver3では、GEM+カペシタビン併用療法及びmodified FOLFIRINOX療法が術後補助療法の標準とされている^[35]。

切除可能境界（BR）については術前にS-1＋RTまたはFOLFIRINOX（フォルフィリノックス）またはGEM+nabPTX（アルブミン懸濁型パクリタキセル）療法を行う。

全身化学療法としては以下がある。

• 5-FU単独療法
• GEM単独療法：5-FU単独療法との比較で優越性を示した。
• S-1単独療法（GEST試験）：GEM単独療法との比較で非劣性を示した^[36]。同じ試験でGEM＋S-1併用療法はGEM単独療法との比較で優越性を示せなかった^[36]ため、標準治療とは見なされていない。

遠隔転移を有する切除不能膵癌を対象に以下の2つの併用療法はGEM単独療法と比較して優越性を示した。

• GEM＋nab-パクリタキセル併用療法（MPACT試験^[37]）
• FOLFIRINOX療法：オキサリプラチン (L-OHP) ＋イリノテカン (CPT-11) ＋レボホリナート（ｌ-LV：ロイコボリン）＋5-FU（ACCORD11試験^[38]）

一方、局所進行切除不能膵癌を対象にFOLFIRINOX療法とGEM＋nab-パクリタキセル併用療法との比較試験（JCOG1407）が実施された結果、療法間で有効性及び安全性ともに差はなかった。また、ヒストリカルデータとの比較ではあるが、GEM単独療法、S-1単独療法と比較してOSで上回っていた^[39]。

これらの結果を踏まえ、局所進行切除不能膵癌については、FOLFIRINOX療法とGEM＋nab-パクリタキセル併用療法が標準療法とし、これらが行えなかった場合には、GEM単独療法又はS-1単独療法を行うことを提案されている（膵癌診療ガイドライン2025）。

遠隔転移を有する切除不能膵癌についても、FOLFIRINOX療法とGEM＋nab-パクリタキセル併用療法が標準療法とされた。さらに、NALIRIFOX（イリノテカンリポゾーム製剤＋5-FU＋LV＋オキサリプラチン）がGEM＋nab-パクリタキセル併用療法を上回ったというNAPOLI-3試験^[40]の結果が報告されていることから、NALIRIFOXも標準療法とされたが、膵癌診療ガイドライン2025作成時点で本併用療法は日本未承認である。

なお、GEM+エルロチニブ併用療法も遠隔転移を有する切除不能膵癌を対象にGEM単独療法と比較して生存期間を延長したが、その益はわずかであり、間質性肺炎の発現リスクも高い^[41]ことから、遠隔転移を有する膵癌にたいする一次治療としては推奨されていない。

生殖細胞系列BRCAの病的バリアントを保有する切除不能膵癌に対して一次治療として下記の化学療法が推奨されている。

1. プラチナレジメンによる化学療法を推奨する.
2. プラチナレジメンで一定期間病勢進行が抑えられた遠隔転移を有する膵癌患者に対してオラパリブによる維持療法を治療選択肢の一つとして提案する。
3. プラチナレジメンで一定期間病勢進行が抑えられた局所進行膵癌患者に対 してオラパリブによる維持療法を治療選択肢の一つとして提案する。

二次治療としてはGEMベースの一次治療を行った場合はフッ化ピリミジン系薬剤ベースのレジメンを、FOLFIRINOXなどフッ化ピリミジン系薬剤ベースのレジメンを行った場合はGEMベースのレジメンが選択される。一次治療にGEMベースのレジメンを選択した場合の二次治療としてNAPOLI-1試験^[42]の結果よりイリノテカンリポゾーム製剤+5FU/LV療法が提案されている。

進行膵癌に対する2次治療として、臓器横断的に検出されうる遺伝子異常を標的とした薬物療法として以下のものが示されている。

• NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発の膵癌患者に対しエヌトレクチニブ又はラロトレクチニブを提案する。 
• がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有し、標準的な 治療が困難な進行膵癌患者に対し、ペムブロリズマブを提案する。
• がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量（TMB-High）を有する進行・再発の膵癌患者に対し、ペムブロリズマブを提案する。
• 標準的な治療が困難なBRAF遺伝子変異を有する進行・再発の膵癌患者に対し、トラメチニブ＋ダブラフェニ ブ併用療法を提案する。
• RET融合遺伝子陽性の進行・再発の膵癌患者に対し、セルペルカチニブを提案する。

新規治療薬

• 2026年8月26日、FDAがPan-RAS阻害薬であるdaraxonrasib（商品名：Rasonque）を、1回以上の治療歴がある遠隔転移を有する膵管腺がんの成人に対して承認した^[43]。（日本未承認）

放射線療法

他臓器への転移はないが動脈浸潤などのため切除不能な局所進行膵癌を対象に、化学療法（5-FU、S-1またはGEM）と放射線照射を同時に行う化学放射線療法、切除可能境界膵癌にたいする術前化学放射線療法および腫瘍に伴う痛みなどに対する緩和的放射線療法がある（膵癌診療ガイドライン2025）。

また、開腹手術を行い病巣付近に集中的に放射線を照射する術中放射線療法（IORT）も行われることがある。しかしながら、外部照射による化学放射線療法と比較して、優れた延命効果が期待できるかは不明であり、実施過程が煩雑で、実施するために設備も必要なことから、現状ほとんど実施されていない（膵癌診療ガイドライン2022版からQCでの記載は削除）。

支持・緩和療法

支持療法は、もともとがん治療に伴う合併症の予防・軽減を目的とした治療を目指していたが、近年、支持療法を示す意味がより広くなり、患者のQOLを向上させる治療と支援を包括的に指すようになってきている。膵癌は一般的には進行が速く予後が不良であり、切除不能で発見される場合が多く、診断時からの症状緩和やQOL向上を目指したアプローチが望まれる（膵癌診療ガイドライン2025）。

膵癌を含む進行性癌と対象とした無作為臨床試験において、早期から専門的な緩和ケア（EPC）を実施した群のほうがしなかった群と比べてQOL改善・抑うつ減少が認められたたとの報告がある^[44]。

その他

• 免疫療法（免疫チェックポイント阻害薬を除く）：種々の方法で免疫系を賦活化させ、癌の進行を抑える治療法である。腫瘍特異的な抗原に対する細胞傷害性T細胞を誘導する方法などが試みられている。副作用が比較的軽微であるのが特徴で、他の抗癌療法との併用も行われている。未だ開発途中の治療法であり、一部の施設で臨床試験として行われている程度である。また民間において独自に活性化自己リンパ球移入療法を行っている施設もあるが、治療効果におけるエビデンスが乏しいため一般には推奨されていない。「切除不能膵癌」については、日本膵臓学会はその診療ガイドラインにおいて「切除不能膵癌に対して生存期間の延長を考慮した場合，一般臨床として免疫療法を行わないことを提案する」としている^[45]。
• ハイパーサーミア - ハイパーサーミアは放射線療法や化学療法の併用による集学的治療の一環としてがん治療に用いられてきた。放射線療法と深部領域を加温するハイパーサーミアを併用することで、子宮頸癌や直腸癌では無作為化臨床試験（RCT）により有効性が示されている。膵癌については、RCTの報告はなく報告も限られている。また、治療を行っている施設が少なく、加温の精度管理や加温可能な患者の選別が必要であり、膵癌診療ガイドライン2025では局所進行膵癌に対して、化学放射線療法にハイパーサーミアを加えることができるかについて、明確な推奨は提示できないとされている。なお、化学放射線療法にハイパーサーミアを加えることができるかについて、局所進行膵癌を対象にRCTが実施中である（HEATPAC study, NCT02439593）^[46]。
• 高密度焦点式超音波治療法（HIFU） - 前立腺肥大や振戦の治療に使われる高密度焦点式超音波治療法による非侵襲治療が実現している。膵癌については、保険未収載であり、自費診療として実施されている^[29]。なお、一次化学療法に不応または不耐の切除不能膵がん患者を対象に多施設でのRCTが実施されている（SUNRISE-I Study、jRCT2032220428）^[47]。
• 光免疫療法　- 繊維芽細胞に溶着する薬剤と組み合わせて除去、癌細胞を軟化させた後に化学療法で癌を除去する臨床試験が動物実験で行われている。将来的に膵癌の幹細胞が特定されれば、そのまま光免疫療法で癌を除去する研究も行われている。